Jumat, 20 Agustus 2010

Askep Tumor Otak

Posted by Nursing KIT and Healthy Care on 16.23 0 komentar

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

  1. 1. Definisi Pengertian
  • Tumor otak adalah tumor jinak pada selaput otak atau salah satu otak (Rosa Mariono, MA, Standard Asuhan Keperawatan, St. Carolus, 2000)
  • Tumor otak adalah lesi intra kranial yang menempati ruang dalam tulang tengkorak (buku ajar patofisiologi)
  • Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna) ataupun ganas (maligna), membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intra cranial) atau di sumsum tulang belakang (medulla spinalis). Neoplasma pada jaringan otak dan selaputnya dapat berupa tumor primer maupun metastase. Apabila sel-sel tumor berasal dari jaringan otak itu sendiri, disebut tumor otak primer dan bila berasal dari organ-organ lain (metastase) seperti ; kanker paru, payudara, prostate, ginjal dan lain-lain, disebut tumor otak sekunder.

  1. 2. Epidemiologi

Penderita tumor otak lebih banyak pada laki-laki (60,74 persen) dibanding perempuan (39,26 persen) dengan kelompok usia terbanyak 51 sampai ≥60 tahun (31,85 persen); selebihnya terdiri dari berbagai kelompok usia yang bervariasi dari 3 bulan sampai usia 50 tahun. Dari 135 penderita tumor otak, hanya 100 penderita (74,1 persen) yang dioperasi penuli,s dan lainnya (26,9 persen) tidak dilakukan operasi karena berbagai alasan, seperti; inoperable atau tumor metastase (sekunder). Lokasi tumor terbanyak berada di lobus parietalis (18,2 persen), sedangkan tumor-tumor lainnya tersebar di beberapa lobus otak, suprasellar, medulla spinalis, cerebellum, brainstem, cerebellopontine angle dan multiple. Dari hasil pemeriksaan Patologi Anatomi (PA), jenis tumor terbanyak yang dijumpai adalah; Meningioma (39,26 persen), sisanya terdiri dari berbagai jenis tumor dan lain-lain yang tak dapat ditentukan.

  1. 3. Penyebab

Penyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti, walaupun telah banyak penyelidikan yang dilakukan. Adapun faktor-faktor yang perlu ditinjau, yaitu :

  • Herediter

— Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali pada meningioma, astrositoma dan neurofibroma dapat dijumpai pada anggota-anggota sekeluarga. Sklerosis tuberose atau penyakit Sturge-Weber yang dapat dianggap sebagai manifestasi pertumbuhan baru, memperlihatkan faktor familial yang jelas. Selain jenis-jenis neoplasma tersebut tidak ada bukti-buakti yang kuat untuk memikirkan adanya faktor-faktor hereditas yang kuat pada neoplasma.

  • Sisa-sisa Sel Embrional (Embryonic Cell Rest)

Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-bangunan yang mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh. Tetapi ada kalanya sebagian dari bangunan embrional tertinggal dalam tubuh, menjadi ganas dan merusak bangunan di sekitarnya. Perkembangan abnormal itu dapat terjadi pada kraniofaringioma, teratoma intrakranial dan kordoma.

  • Radiasi

Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat mengalami perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi dapat memicu terjadinya suatu glioma. Pernah dilaporkan bahwa meningioma terjadi setelah timbulnya suatu radiasi.

  • Virus

— - Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam proses terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat.

  • Substansi-substansi Karsinogenik

— - Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas dilakukan. Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti methylcholanthrone, nitroso-ethyl-urea. Ini berdasarkan percobaan yang dilakukan pada hewan.

  • Trauma
    Trauma yang berulang menyebabkan terjadinya meningioma (neoplasma selaput otak). Pengaruh trauma pada patogenesis neoplasma susunan saraf pusat belum diketahui.

  1. 4. Klasifikasi
  • Berdasarkan jenis tumor
    1) Jinak
    - Acoustic neuroma
    - Meningioma
    - Pituitary adenoma
    - Astrocytoma (grade I)

    2) Malignant
    - Astrocytoma (grade 2,3,4)
    - Oligodendroglioma
    - Apendymoma

    b. Berdasarkan lokasi
    1) Tumor intradural
    a) Ekstramedular
    - Cleurofibroma
    - Meningioma

    b) Intramedular
    - Apendymoma
    - Astrocytoma
    - Oligodendroglioma
    - Hemangioblastoma

    2) Tumor ekstradural
    Merupakan metastase dari lesi primer, biasanya pada payudara, prostal, tiroid, paru–paru, ginjal dan lambung.

  1. 5. Patofisiologi

Tumor otak menyebabkan gangguan neurologik progresif. Gangguan neurologik pada tumor otak biasanya dianggap disebabkan oleh dua faktor : gangguan fokal disebebkan oleh tumor dan kenaikan tekanan intracranial.

Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak, dan infiltrasi atau invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neuron.
Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor yang bertumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai kehilangan fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan serebrovaskuler primer.

Serangan kejang sebagai gejala perunahan kepekaan neuron dihubungkan dengan kompesi invasi dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. Bebrapa tumor membentuk kista yang juga menekan parenkim otak sekitarnya sehingga memperberat ganggguan neurologist fokal.

Peningkatan tekanan intrakranial dapat diakibatkan oleh beberapa faktor : bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya edema sekitar tumor, dan perubahan sirkulasi cairan serebrospinal.

Beberapa tumor dapat menyebabkan perdarahan. Obstruksi vena dan edema yang disebabkan oleh kerusakan sawar darah otak, semuanya menimbulkan kenaikan volume intracranial dan meningkatkan tekanan intracranial. Obstruksi sirkulasi cairan serebrospinal dari ventrikel lateral ke ruangan subaraknoid menimbulkan hidrosefalus.
Peningkatan tekanan intracranial akan membahayakan jiwa. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu lama untuk menjadi efektif dan oleh karena itu tak berguna apabila tekanan intrakranial timbul cepat.

Mekanisme kompensasi ini antara lain bekerja menurunkan volume darah intracranial, volume cairan serebrospinal, kandungan cairan intrasel dan mengurangi sel-sel parenkim, kenaikan tekanan yang tidak diobati mengakibatkan herniasi unkus atau serebelum yang timbul bilagirus medialis lobus temporalis bergeser ke inferior melalui insisura tentorial oleh massa dalam hemisfer otak. Herniasi menekan mesensenfalon, menyebabkan hilangnya kesadaran dan menekan saraf otak ketiga. Kompresi medula oblogata dan henti

pernafasan terjadi dengan cepat.

Perubahan fisiologi lain terjadi akibat peningkatan intracranial yang cepat adalah bradikardia progresif, hipertensi sistemik (pelebaran tekanan nadi), dan gangguan pernafasan.

  1. 6. Gejala Klinik

Tumor otak merupakan penyakit yang sukar terdoagnosa secara dini, karena pada awalnya menunjukkan berbagai gejala yang menyesatkan dan eragukan tapi umumnya berjalan progresif.

—-

Manifestasi klinis tumor otak dapat berupa:

  • Gejala serebral umum

—- Dapat berupa perubahan mental yang ringan (Psikomotor asthenia), yang dapat dirasakan oleh keluarga dekat penderita berupa: mudah tersinggung, emosi, labil, pelupa, perlambatan aktivitas mental dan sosial, kehilangan inisiatif dan spontanitas, mungkin diketemukan ansietas dan depresi. Gejala ini berjalan progresif dan dapat dijumpai pada 2/3 kasus

1. Nyeri Kepala

—- Diperkirakan 1% penyebab nyeri kepala adalah tumor otak dan 30% gejala awal tumor otak adalah nyeri kepala. Sedangkan gejala lanjut diketemukan 70% kasus. Sifat nyeri kepala bervariasi dari ringan dan episodik sampai berat dan berdenyut, umumnya bertambah berat pada malam hari dan pada saat bangun tidur pagi serta pada keadaan dimana terjadi peninggian tekanan tinggi intrakranial. Adanya nyeri kepala dengan psikomotor asthenia perlu dicurigai tumor otak.

2. Muntah

—- Terdapat pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Lebih sering dijumpai pada tumor di fossa posterior, umumnya muntah bersifat proyektif dan tak disertai dengan mual.

3. Kejang

—- Bangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25% kasus, dan lebih dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan 2% penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak. Perlu dicurigai penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak bila:

  • Bagkitan kejang pertama kali pada usia lebih dari 25 tahun
  • Mengalami post iktal paralisis
  • Mengalami status epilepsi
  • Resisten terhadap obat-obat epilepsi
  • Bangkitan disertai dengan gejala TTIK lain
  • Bangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak dikorteks, 50% pasen dengan astrositoma, 40% pada pasen meningioma, dan 25% pada glioblastoma.

4. Gejala Tekanan Tinggi Intrakranial

—- Berupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan enurunan kesadaran. Pada pemeriksaan diketemukan papil udem. Keadaan ini perlu tindakan segera karena setiap saat dapat timbul ancaman herniasi. Selain itu dapat dijumpai parese N.VI akibat teregangnya N.VI oleh TTIK. Tumor-tumor yang sering memberikan gejala TTIK tanpa gejala-gejala fokal maupun lateralisasi adalah meduloblatoma, spendimoma dari ventrikel III, haemangioblastoma serebelum dan craniopharingioma.

—- Gejala spesifik tumor otak yang berhubungan dengan lokasi:

1. Lobus frontal

  • Menimbulkan gejala perubahan kepribadian
  • Bila tumor menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontra lateral, kejang fokal
  • Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia
  • Bila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom foster kennedy
  • Pada lobus dominan menimbulkan gejala afasia

2. Lobus parietal

  • Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi homonym
  • Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan pada girus angularis menimbulkan gejala sindrom gerstmann’s

3. Lobus temporal

  • Akan menimbulkan gejala hemianopsi, bangkitan psikomotor, yang didahului dengan aura atau halusinasi
  • Bila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala afasia dan hemiparese
  • Pada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat diketemukan gejala choreoathetosis, parkinsonism.

4. Lobus oksipital

  • Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan penglihatan
  • Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia berkembang menjadi hemianopsia, objeckagnosia

5. Tumor di ventrikel ke III

  • Tumor biasanya bertangkai sehingga pada pergerakan kepala menimbulkan obstruksi dari cairan serebrospinal dan terjadi peninggian tekanan intrakranial mendadak, pasen tiba-tiba nyeri kepala, penglihatan kabur, dan penurunan kesadaran

6. Tumor di cerebello pontin angie

  • Tersering berasal dari N VIII yaitu acustic neurinoma
  • Dapat dibedakan dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya berupa gangguan fungsi pendengaran
  • Gejala lain timbul bila tumor telah membesar dan keluar dari daerah pontin angel

7. Tumor Hipotalamus

  • Menyebabkan gejala TTIK akibat oklusi dari foramen Monroe
  • Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala: gangguan perkembangan seksuil pada anak-anak, amenorrhoe,dwarfism, gangguan cairan dan elektrolit, bangkitan

8. Tumor di cerebelum

  • Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTIK akan cepat erjadi disertai dengan papil udem
  • Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar keleher dan spasme dari otot-otot servikal

9. Tumor fosa posterior

  • Diketemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan muntah disertai dengan nystacmus, biasanya merupakan gejala awal dari medulloblastoma.

—-

  1. 7. Diagnosis

Bagi seorang ahli bedah saraf dalam menegakkan diagnosis tumor otak adalah dengan mengetahui informasi jenis tumor, karakteristiknya, lokasinya, batasnya, hubungannya dengan system ventrikel, dan hubungannya dengan struktur vital otak misalnya sirrkulus willisi dan hipotalamus. Selain itu juga diperlukan periksaan radiologist canggih yang invasive maupun non invasive. Pemeriksaan non invasive mencakup ct scan dan mri bila perlu diberikan kontras agar dapat mengetahui batas-batas tumor.Pemeriksaan invasive seperti angiografi serebral yang dapat memberikan gambaran system pendarahan tumor, dan hungannya dengan system pembuluh darah sirkulus willisy selain itu dapat mengetahui hubungan massa tumor dengan vena otak dan sinus duramatrisnya yang fital itu.

Untuk menegakkan diagnosis pada penderita yang dicurigai menderita tumor otak yaitu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologik yang teliti, adapun pemeriksaan penunjang yang dapat membantu yaitu CT-Scan dan MRI. () Dari anamnesis kita dapat mengetahui gejala-gejala yang dirasakan oleh penderita yang mungkin sesuai dengan gejala-gejala yang telah diuraikan di atas. Misalnya ada tidaknya nyeri kepala, muntah dan kejang. Sedangkan melalui pemeriksaan fisik neurologik mungkin ditemukan adanya gejala seperti edema papil dan deficit lapangan pandang.

  1. 8. Komplikasi

Adapun komplikasi yang dapat kita temukan pada pasien yang menderita tumor otak ialah :
a. Gangguan fisik neurologist
b. Gangguan kognitif
c. Gangguan tidur dan mood
d. Disfungsi seksual

  1. 9. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan yang dilakukuan untuk mengkaji tumor otak adalah :

  • Pengkajian saraf
  • Pergerakan mata
  • Penglihatan : penurunan lapang pandang, penglihatan kabur
    • Pendengaran : tinitus, penurunan pendengaran, halusinasi
    • Pengkajian reflek
    • Keseimbangan dan koordinasi
    • Penciuman dan sentuhan
    • Abstract thinking
    • Memori
      • Motorik : hiperekstensi, kelemahan sendi
      • Jantung : bradikardi, hipertensi
      • Sistem pernafasan : irama nafas meningkat, dispnea, potensial obstruksi jalan nafas, disfungsi neuromuskuler
      • Sistem hormonal : amenorea, rambut rontok, diabetes melitus

  1. 10. Pemeriksaan Diagnostik
    1. Arterigrafi atau Ventricolugram ; untuk mendeteksi kondisi patologi pada sistem ventrikel dan cisterna.
    2. CT – SCAN ; Dasar dalam menentukan diagnosa.
    3. Radiogram ; Memberikan informasi yang sangat berharga mengenai struktur, penebalan dan klasifikasi; posisi kelenjar pinelal yang mengapur; dan posisi selatursika.
    4. Elektroensefalogram (EEG) ; Memberi informasi mengenai perubahan kepekaan neuron.
    5. Ekoensefalogram ; Memberi informasi mengenai pergeseran kandungan intra serebral.
    6. Sidik otak radioaktif ; Memperlihatkan daerah-daerah akumulasi abnormal dari zat radioaktif. Tumor otak mengakibatkan kerusakan sawar darah otak yang menyebabkan akumulasi abnormal zat radioaktif

  1. 11. Diagnosis Banding

Gejala yang paling sering dari tumor otak adalah peningkatan tekanan intrakranial, kejang dan tanda deficit neurologik fokal yang progresif. Setiap proses desak ruang di otak dapat menimbulkan gejala di atas, sehingga agak sukar membedakan tumor otak dengan beberapa hal berikut :

  • Abses intraserebral
  • Epidural hematom
  • Hipertensi intrakranial benigna
  • Meningitis kronik.

  1. 12. Prognosis

Prognosisnya tergantung jenis tumor spesifik. Berdasarkan data di Negara-negara maju, dengan diagnosis dini dan juga penanganan yang tepat melalui pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, angka ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival) berkisar 50-60% dan angka ketahanan hidup 10 tahun (10 years survival) berkisar 30-40%. Terapi tumor otak di Indonesia secara umum prognosisnya masih buruk, berdasarkan tindakan operatif yang dilakukan pada beberapa rumah sakit di Jakarta.

  1. 13. Therapi/Tindakan
    a. Pembedahan

Pembedahan dilaksanakan untuk menegakkan diagnosis histologik dan untuk mengurangi efek akibat massa tumor. Kecuali pada tipe-tipe tumor tertentu yang tidak dapat direseksi.

Banyak faktor yang mempengaruhi keberhasilan suatu pembedahan tumor otak yakni: diagnosis yang tepat, rinci dan seksama, perencanaan dan persiapan pra bedah yang lengkap, teknik neuroanastesi yang baik, kecermatan dan keterampilan dalam pengangkatan tumor, serta perawatan pasca bedah yang baik, Berbagai cara dan teknik operasi dengan menggunakan kemajuan teknologi seperti mikroskop, sinar laser, ultrasound aspirator, bipolar coagulator, realtime ultrasound yang membantu ahli bedah saraf mengeluarkan massa tumor otak dengan aman.
b. Radiotherapi

Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang pula merupakan therapi tunggal.Adapun efek samping : kerusakan kulit di sekitarnya, kelelahan, nyeri karena inflamasi pada nervus atau otot pectoralis, radang tenggorkan.
c. Chemotherapy

- Jika tumor tersebut tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan, kemoterapi tetap diperlukan sebagai terapi tambahan dengan metode yang beragam. Pada tumor-tumor tertentu seperti meduloblastoma dan astrositoma stadium tinggi yang meluas ke batang otak, terapi tambahan berupa kemoterapi dan regimen radioterapi dapat membantu sebagai terapi paliatif.Pemberian obat-obatan anti tumor yang sudah menyebar dalam aliran darah.Efek samping : lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan, kerontokan membuat, mudah terserang penyakit.
d. Manipulasi hormonal.

Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk tumor yang sudah bermetastase

e. Terapi Steroid

Steroid secara dramatis mengurangi edema sekeliling tumor intrakranial, namun tidak berefek langsung terhadap tumor.

  1. B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian

Data Subjektif

v Identitas Pasien dan Penanggung Jawab

  • Nama
  • Jenis kelamin
  • Usia
  • Status
  • Agama
  • Alamat
  • Pekerjaan
  • Pendidikan
  • Bahasa
  • Suku bangsa
  • Dx Medis
  • Sumber biaya

v Riwayat keluarga

  • Genogram
  • Keterangan genogram

v Status kesehatan

  • Status kesehatan saat ini

- Keluhan Utama (saat MRS dan saat ini)

- Alasan MRS dan perjalanan penyakit saat ini

- Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

  • Status kesehatan masa lalu

- Penyakit yang pernah dialami

- Pernah dirawat

- Alergi

- Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol atau lain – lain yang merugikan kesehatan)

  • Riwayat penyakit keluarga
  • Diagnosa Medis dan Therapi

.

v Dikaji berdasarkan 14 kebutuhan dasar menurut Virginia Handerson, yaitu :

  1. Bernafas

Dikaji apakah pasien mengalami gangguan pernafasan, sesak, atau batuk, serta ukur respirasi rate.

  1. Makan

Dikaji apakah klien menghabiskan porsi makan yang telah disediakan RS, apakah pasien mengalami mual atau muntah ataupun kedua-duanya.

  1. Minum

Dikaji kebiasaan minum pasien sebelum dan saat berada di RS, apakah ada perubahan (lebih banyak minum atau lebih sedikit dari biasanya).

  1. Eliminasi (BAB / BAK)

Dikaji pola buang air kecil dan buang air besar.

  1. Gerak dan aktifitas

Dikaji apakah pasien mengalami gangguan/keluhan dalam melakukan aktivitasnya saat menderita suatu penyakit (dalam hal ini adalah setelah didiagnosa mengalami alergi) atau saat menjalani perawatan di RS.

  1. Rasa Nyaman

Dikaji kondisi pasien yang berhubungan dengan gejala-gejala penyakitnya, misalnya pasien merasa nyeri di perut bagian kanan atas (dikaji dengan PQRST : faktor penyebabnya, kualitas/kuantitasnya, lokasi, lamanya dan skala nyeri)

  1. Kebersihan Diri

Dikaji kebersihan pasien saat dirawat di RS

  1. Rasa Aman

Dikaji apakah pasien merasa cemas akan setiap tindakan keperawatan yang diberikan kepadanya, dan apakah pasien merasa lebih aman saat ditemani keluarganya selama di RS.

  1. Sosial dan komunikasi

Dikaji bagaimana interaksi pasien terhadap keluarga, petugas RS dan lingkungan sekitar (termasuk terhadap pasien lainnya).

  1. Pengetahuan

Dikaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya yang diderita saat ini dan terapi yang akan diberikan untuk kesembuhannya.

  1. Rekreasi

Dikaji apakah pasien memiliki hobi ataupun kegiatan lain yang ia senangi.

  1. Spiritual

Dikaji bagaimana pendapat pasien tentang penyakitnya, apakah pasien menerima penyakitnya adalah karena murni oleh penyakit medis ataupun sebaliknya.

Data Objektif

v Pemeriksaan fisik

¶ Pemeriksaan fisik

  • Keadaan umum

- Tingkat kesadaran CCS

  • Tanda-tanda vital
  • Keadaan fisik
    • Kepala dan leher
    • Dada
    • Payudara dan ketiak
    • Abdomen
    • Genitalia
    • Integument
    • Ekstremitas
    • Pemeriksaan neurologist

Pengkajian saraf cranial

  1. Olfaktori(penciuman )
  2. Optic (penglihatan )
  3. Okulomotor(gerak ekstraokular mata,dilatasi pupil)
  4. Troklear(gerak bola mata ke atas ke bawah)
  5. Trigeminal(sensori kulit wajah,pergerakan otot rahang)
  6. Abdusens(gerakan bola mata menyamping)
  7. Fasial(ekspresi fasial dan pengecapan)
  8. Auditori(pendengaran)
  9. Glosofaringeal(pengecapan,kemampuan menelan,gerak lidah)

10. Vagus(sensasi faring,gerakan pita suara)

11. Aksesori(gerakan kepala dan bahu)

12. Hipoglosal(posisi lidah)

  • Pemeriksaan ROM AKTIF & PASIF

v Pemeriksaan Penunjang

  • Arterigrafi atau Ventricolugram ; untuk mendeteksi kondisi patologi pada sistem ventrikel dan cisterna.
  • CT – SCAN ; Dasar dalam menentukan diagnosa.
  • Radiogram ; Memberikan informasi yang sangat berharga mengenai struktur, penebalan dan klasifikasi; posisi kelenjar pinelal yang mengapur; dan posisi selatursika.
  • Elektroensefalogram (EEG) ; Memberi informasi mengenai perubahan kepekaan neuron.
  • Ekoensefalogram ; Memberi informasi mengenai pergeseran kandungan intra serebral.
  • Sidik otak radioaktif ; Memperlihatkan daerah-daerah akumulasi abnormal dari zat radioaktif. Tumor otak mengakibatkan kerusakan sawar darah otak yang menyebabkan akumulasi abnormal zat radioaktif

2. Diagnosa Keperawatan

  1. Gangguan perfusi cerebral berhungan dengan
  2. Nyeri akut berhubungan dengan
  3. Resiko cidera berhungan dengan
  4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan
  5. Ansietas berhubungan dengan
  6. Resiko kekurangan nutrisi

3.Rencana tindakan

Dx1. Nyeri akut berhubungan dengan

Tujuan :Setelah diberikan askep selama …..x24 jam,diharapakan nyeri yang dirasakan pasien berkurang dengan ,kriteria hasil:

  • Klien melaporkan nyeri berkurang/terkontrol,
  • Wajah pasien tidak meringis

Intervensi :

mandiri
1. Teliti keluhan nyeri: intensitas, karakteristik, lokasi, lamanya, faktor yang memperburuk dan meredakan.

R/ Nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan.

2. Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal seperti ekspresi wajah, gelisah, menangis/meringis, perubahan tanda vital.

R/ Merupakan indikator/derajat nyeri yang tidak langsung yang dialami.

3. Instruksikan pasien/keluarga untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri timbul.

R/ Pengenalan segera meningkatkan intervensi dini dan dapat mengurangi beratnya serangan.

4. Berikan kompres dingin pada kepala.

R/ Meningkatkan rasa nyaman dengan menurunkan vasodilatasi

Kolaborsi

  1. Berikan analgesik sesuai indikasi atau program medis.

R/ : menurunkan nyeri

Dx 2. Gangguan perfusi cerebral berhungan dengan

Tujuan :setelah diberikan askep selama ….x24 jam,diharapkan gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang,dengan kriteria hasil:

  • Pasien dapat mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan.kognisi,dan fungsi motorik/sensorik
  • Tanda-tanda vita stabil

Intervensi :

mandiri

1.Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK

R/untuk menentukan pilihan intervensi yang tepat
2. Catat status neurologi secara teratur, badingkan dengan nilai standart

R/mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial adanya peningkatan TIK
3.Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana

R/ mengukur kesadaran secara keseluruhan
4. Pantau tekanan darah

R/normalnya,autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan pada saat fluktasi tekanan darah sistemik
5.Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur

R/gangguan penglihatan yang dapat diakibatkan oleh kerusakan mikroskopik pada otak ,mempunyai konskuensi terhadap keamanan dan akan mempengaruhi intervensi
5Pantau suhu lingkungan sesuai indikasi

R/demam dapat mencerminkan kerusakan hipotalamus .selanjutnya akan terjadi peningkatan TIK
6. Pantau intake, output, dan ukur berat badan sesuai indikasi

R/ bermanfaat sebagai indicator dari total cairan tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan
7.Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai
R/petunjuk nonverbal ini mengindikasikan adanya peningkatan TIK

8.Hindari /batasi penggunaan restein

R/restein mekanik dapat menanbah respons melawan yang akan meningkatkan TIK

Kolaborasi

1.tinggikan kepala pasien 15-45 derajat sesuai indikasi yang dapat ditoleransi

R/meningkatkan aliran balik vena dari kepala,sehingga akan mengurangi kongesti dan
edema atau resiko terjadi peningkatan TIK

Dx 3 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah dan tidak nafsu makan.
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama ….x24 jam ,diharapkan Kebutuhsn nutrisi dapat terpenuhi ,dengan criteria hasil:
-Nutrisi klien terpenuhi
- Mual berkurang sampai dengan hilang.
Intervensi

mandiri

1.Hidangkan makanan dalam porsi kecil tapi sering dan hangat.
R/ Makanan yang hangat menambah nafsu makan.
2. Kaji kebiasaan makan klien.
R/ Jenis makanan yang disukai akan membantu meningkatkan nafsu makan klien.
3. Ajarkan teknik relaksasi yaitu tarik napas dalam.
R/ Tarik nafas dalam membantu untuk merelaksasikan dan mengurangi mual.
4. Timbang berat badan bila memungkinkan.
R/ Untuk mengetahui kehilangan berat badan.

Kolaborasi
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vitamin
R/ Mencegah kekurangan karena penurunan absorsi vitamin larut dalam lemak

Continue...


Askep Maningitis

Posted by Nursing KIT and Healthy Care on 16.18 0 komentar


Definisi

Meningitis adalah radang pada meningen (membran yang mengelilingi otak dan medula spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri atau organ-organ jamur (Smeltzer, 2001).

Askep Meningitis

Askep Meningitis

Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan serebrospinal dan spinal column yang menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf pusat (Suriadi & Rita, 2001).

Meningitis merupakan infeksi akut dari meninges, biasanya ditimbulkan oleh salah satu dari mikroorganisme pneumokok, Meningokok, Stafilokok, Streptokok, Hemophilus influenza dan bahan aseptis (virus) (Long, 1996).

Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang mengenai piamater,araknoid dan dalam derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otak dan medulla spinalis yang superficial.(neorologi kapita selekta,1996).

Etiologi

1. Bakteri; Mycobacterium tuberculosa, Diplococcus pneumoniae (pneumokok), Neisseria meningitis (meningokok), Streptococus haemolyticuss, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Peudomonas aeruginosa

2. Penyebab lainnya, Virus, Toxoplasma gondhii dan Ricketsia

3. Faktor predisposisi : jenis kelamin laki-laki lebih sering dibandingkan dengan wanita

4. Faktor maternal : ruptur membran fetal, infeksi maternal pada minggu terakhir kehamilan

5. Faktor imunologi : defisiensi mekanisme imun, defisiensi imunoglobulin.

6. Kelainan sistem saraf pusat, pembedahan atau injuri yang berhubungan dengan sistem persarafan

Klasifikasi

Meningitis dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak, yaitu :

a) Meningitis serosa

Adalah radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan otak yang jernih. Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium tuberculosa. Penyebab lainnya Virus, Toxoplasma gondhii dan Ricketsia.

b) Meningitis purulenta

Adalah radang bernanah arakhnoid dan piameter yang meliputi otak dan medula spinalis. Penyebabnya antara lain : Diplococcus pneumoniae (pneumokok), Neisseria meningitis (meningokok), Streptococus haemolyticuss, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Peudomonas aeruginosa.

Patofisiologi

Meningitis bakteri dimulai sebagai infeksi dari orofaring dan diikuti dengan septikemia, yang menyebar ke meningen otak dan medula spinalis bagian atas.

Faktor predisposisi mencakup infeksi jalan nafas bagian atas, otitis media, mastoiditis, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, prosedur bedah saraf baru, trauma kepala dan pengaruh imunologis. Saluran vena yang melalui nasofaring posterior, telinga bagian tengah dan saluran mastoid menuju otak dan dekat saluran vena-vena meningen; semuanya ini penghubung yang menyokong perkembangan bakteri.

Organisme masuk ke dalam aliran darah dan menyebabkan reaksi radang di dalam meningen dan di bawah korteks, yang dapat menyebabkan trombus dan penurunan aliran darah serebral. Jaringan serebral mengalami gangguan metabolisme akibat eksudat meningen, vaskulitis dan hipoperfusi. Eksudat purulen dapat menyebar sampai dasar otak dan medula spinalis. Radang juga menyebar ke dinding membran ventrikel serebral. Meningitis bakteri dihubungkan dengan perubahan fisiologis intrakranial, yang terdiri dari peningkatan permeabilitas pada darah, daerah pertahanan otak (barier oak), edema serebral dan peningkatan TIK.

Pada infeksi akut pasien meninggal akibat toksin bakteri sebelum terjadi meningitis. Infeksi terbanyak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal, kolaps sirkulasi dan dihubungkan dengan meluasnya hemoragi (pada sindromWaterhouse-Friderichssen) sebagai akibat terjadinya kerusakan endotel dan nekrosis pembuluh darah yang disebabkan oleh meningokokus.

Manifestasi klinis

Gejala meningitis diakibatkan dari infeksi dan peningkatan TIK :

1. Sakit kepala dan demam (gejala awal yang sering)

2. Perubahan pada tingkat kesadaran dapat terjadi letargik, tidak responsif, dan koma.

3. Iritasi meningen mengakibatkan sejumlah tanda sbb:

a) Rigiditas nukal ( kaku leher ). Upaya untuk fleksi kepala mengalami kesukaran karena adanya spasme otot-otot leher.

b) Tanda kernik positip: ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadan fleksi kearah abdomen, kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna.

c) Tanda brudzinki : bila leher pasien di fleksikan maka dihasilkan fleksi lutut dan pinggul. Bila dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi maka gerakan yang sama terlihat peda sisi ektremita yang berlawanan.

4. Mengalami foto fobia, atau sensitif yang berlebihan pada cahaya.

5. Kejang akibat area fokal kortikal yang peka dan peningkatan TIK akibat eksudat purulen dan edema serebral dengan tanda-tanda perubahan karakteristik tanda-tanda vital(melebarnya tekanan pulsa dan bradikardi), pernafasan tidak teratur, sakit kepala, muntah dan penurunan tingkat kesadaran.

6. Adanya ruam merupakan ciri menyolok pada meningitis meningokokal.

7. Infeksi fulminating dengan tanda-tanda septikimia : demam tinggi tiba-tiba muncul, lesi purpura yang menyebar, syok dan tanda koagulopati intravaskuler diseminata

Pemeriksaan Diagnostik

1. Analisis CSS dari fungsi lumbal :

a) Meningitis bakterial : tekanan meningkat, cairan keruh/berkabut, jumlah sel darah putih dan protein meningkat glukosa meningkat, kultur positip terhadap beberapa jenis bakteri.

b) Meningitis virus : tekanan bervariasi, cairan CSS biasanya jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein biasanya normal, kultur biasanya negatif, kultur virus biasanya dengan prosedur khusus.

2. Glukosa serum : meningkat ( meningitis )

3. LDH serum : meningkat ( meningitis bakteri )

4. Sel darah putih : sedikit meningkat dengan peningkatan neutrofil ( infeksi bakteri )

5. Elektrolit darah : abnormal .

6. ESR/LED : meningkat pada meningitis

7. Kultur darah/ hidung/ tenggorokan/ urine : dapat mengindikasikan daerah pusat infeksi atau mengindikasikan tipe penyebab infeksi

8. MRI/ skan CT : dapat membantu dalam melokalisasi lesi, melihat ukuran/letak ventrikel; hematom daerah serebral, hemoragik atau tumor

9. Ronsen dada/kepala/ sinus ; mungkin ada indikasi sumber infeksi intra kranial.

Komplikasi

1. Hidrosefalus obstruktif

2. MeningococcL Septicemia ( mengingocemia )

3. Sindrome water-friderichen (septik syok, DIC,perdarahan adrenal bilateral)

4. SIADH ( Syndrome Inappropriate Antidiuretic hormone )

5. Efusi subdural

6. Kejang

7. Edema dan herniasi serebral

8. Cerebral palsy

9. Gangguan mental

10. Gangguan belajar

11. Attention deficit disorder

.

Asuhan Keperawatan Meningitis

1. Pengkajian Klien Meningitis

a) Biodata klien

b) Riwayat kesehatan yang lalu

(1) Apakah pernah menderita penyait ISPA dan TBC ?

(2) Apakah pernah jatuh atau trauma kepala ?

(3) Pernahkah operasi daerah kepala ?

c) Riwayat kesehatan sekarang

(1) Aktivitas

Gejala : Perasaan tidak enak (malaise). Tanda : ataksia, kelumpuhan, gerakan involunter.

(2) Sirkulasi

Gejala : Adanya riwayat kardiopatologi : endokarditis dan PJK. Tanda : tekanan darah meningkat, nadi menurun, dan tekanan nadi berat, takikardi, disritmia.

(3) Eliminasi

Tanda : Inkontinensi dan atau retensi.

(4) Makanan/cairan

Gejala : Kehilangan nafsu makan, sulit menelan. Tanda : anoreksia, muntah, turgor kulit jelek dan membran mukosa kering.

(5) Higiene

Tanda : Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri.

(6) Neurosensori

Gejala : Sakit kepala, parestesia, terasa kaku pada persarafan yang terkena, kehilangan sensasi, hiperalgesia, kejang, diplopia, fotofobia, ketulian dan halusinasi penciuman. Tanda : letargi sampai kebingungan berat hingga koma, delusi dan halusinasi, kehilangan memori, afasia,anisokor, nistagmus,ptosis, kejang umum/lokal, hemiparese, tanda brudzinki positif dan atau kernig positif, rigiditas nukal, babinski positif,reflek abdominal menurun dan reflek kremastetik hilang pada laki-laki.

Tes Kernig dalam pengkajian meningitis

Tes Kernig dalam pengkajian meningitis

(7) Nyeri/keamanan

Gejala : sakit kepala(berdenyut hebat, frontal). Tanda : gelisah, menangis.

(8) Pernafasan

Gejala : riwayat infeksi sinus atau paru. Tanda : peningkatan kerja pernafasan.

2. Diagnosa keperawatan Meningitis

a) Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi sehubungan dengan diseminata hematogen dari patogen

b) Risiko tinggi terhadap perubahan serebral dan perfusi jaringan sehubungan dengan edema serebral, hipovolemia.

c) Risisko tinggi terhadap trauma sehubungan dengan kejang umum/fokal, kelemahan umum, vertigo.

d) Nyeri (akut) sehubungan dengan proses inflamasi, toksin dalam sirkulasi.

e) Kerusakan mobilitas fisik sehubungan dengan kerusakan neuromuskular, penurunan kekuatan

f) Anxietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman kematian.

3. Intervensi Keperawatan Meningitis

a) Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi sehubungan dengan diseminata hematogen dari patogen.

Mandiri

  • Beri tindakan isolasi sebagai pencegahan
  • Pertahan kan teknik aseptik dan teknik cuci tangan yang tepat.
  • Pantau suhu secara teratur
  • Kaji keluhan nyeri dada, nadi yang tidak teratur demam yang terus menerus
  • Auskultasi suara nafas ubah posisi pasien secara teratur, dianjurkan nfas dalam
  • Cacat karakteristik urine (warna, kejernihan dan bau )

Kolaborasi

  • Berikan terapi antibiotik iv: penisilin G, ampisilin, klorampenikol, gentamisin.

b) Resiko tinggi terhadap perubahan cerebral dan perfusi jaringan sehubungan dengan edema serebral, hipovolemia.

Mandiri

  • Tirah baring dengan posisi kepala datar.
  • Pantau status neurologis.
  • Kaji regiditas nukal, peka rangsang dan kejang
  • Pantau tanda vital dan frekuensi jantung, penafasan, suhu, masukan dan haluaran.
  • Bantu berkemih, membatasi batuk, muntah mengejan.

Kolaborasi

  • Tinggikan kepala tempat tidur 15-45 derajat.
  • Berikan cairan iv (larutan hipertonik, elektrolit ).
  • Pantau BGA.
  • Berikan obat : steoid, clorpomasin, asetaminofen.

c) Resiko tinggi terhadap trauma sehubungan dengan kejang umum/vokal, kelemahan umum vertigo.

Mandiri

  • Pantau adanya kejang.
  • Pertahankan penghalang tempat tidur tetap terpasang dan pasang jalan nafas buatan.
  • Tirah baring selama fase akut kolaborasi berikan obat : venitoin, diaepam, venobarbital.

d) Nyeri (akut ) sehubungan dengan proses infeksi, toksin dalam sirkulasi.

Mandiri

  • Letakkan kantung es pada kepala, pakaian dingin di atas mata, berikan posisi yang nyaman kepala agak tinggi sedikit, latihan rentang gerak aktif atau pasif dan masage otot leher.
  • Dukung untuk menemukan posisi yang nyaman(kepala agak tingi).
  • Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif.
  • Gunakan pelembab hangat pada nyeri leher atau pinggul.

Kolaborasi

  • Berikan anal getik, asetaminofen, codein

e) Kerusakan mobilitas fisik sehubungan dengan kerusakan neuromuskuler.

  • Kaji derajat imobilisasi pasien.
  • Bantu latihan rentang gerak.
  • Berikan perawatan kulit, masase dengan pelembab.
  • Periksa daerah yang mengalami nyeri tekan, berikan matras udara atau air perhatikan kesejajaran tubuh secara fungsional.
  • Berikan program latihan dan penggunaan alat mobilisasi.

f) Perubahan persepsi sensori sehubungan dengan defisit neurologis

  • Pantau perubahan orientasi, kemamapuan berbicara,alam perasaaan, sensorik dan proses pikir.
  • Kaji kesadara sensorik : sentuhan, panas, dingin.
  • Observasi respons perilaku.
  • Hilangkan suara bising yang berlebihan.
  • Validasi persepsi pasien dan berikan umpan balik.
  • Beri kessempatan untuk berkomunikasi dan beraktivitas.
  • Kolaborasi ahli fisioterapi, terapi okupasi,wicara dan kognitif.

g) Ansietas sehubungan dengan krisis situasi, ancaman kematian.

  • Kaji status mental dan tingkat ansietasnya.
  • Berikan penjelasan tentang penyakitnya dan sebelum tindakan prosedur.
  • Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaan.
  • Libatkan keluarga/pasien dalam perawatan dan beri dukungan serta petunjuk sumber penyokong.

Evaluasi

Hasil yang diharapkan

1. Mencapai masa penyembuhan tepat waktu, tanpa bukti penyebaran infeksi endogen atau keterlibatan orang lain.

2. Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik dan fungsi motorik/sensorik, mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil.

3. Tidak mengalami kejang/penyerta atau cedera lain.

4. Melaporkan nyeri hilang/terkontrol dan menunjukkan postur rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tepat.

5. Mencapai kembali atau mempertahankan posisi fungsional optimal dan kekuatan.

6. Meningkatkan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi.

7. Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang dan mengungkapkan keakuratan pengetahuan tentang situasi.

Daftar Pustaka

  1. Doenges, Marilyn E, dkk.(1999).Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih Bahasa, I Made Kariasa, N Made Sumarwati. Editor edisi bahasa Indonesia, Monica Ester, Yasmin asih. Ed.3. Jakarta : EGC.

2. Harsono.(1996).Buku Ajar Neurologi Klinis.Ed.I.Yogyakarta : Gajah Mada University Press.

3. Smeltzer, Suzanne C & Bare,Brenda G.(2001).Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.Alih bahasa, Agung Waluyo,dkk.Editor edisi bahasa Indonesia, Monica Ester.Ed.8.Jakarta : EGC.

4. Tucker, Susan Martin et al. Patient care Standards : Nursing Process, diagnosis, And Outcome. Alih bahasa Yasmin asih. Ed. 5. Jakarta : EGC; 1998.

5. Price, Sylvia Anderson. Pathophysiology : Clinical Concepts Of Disease Processes. Alih Bahasa Peter Anugrah. Ed. 4. Jakarta : EGC; 1994.

6. Long, Barbara C. perawatan Medikal Bedah : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. Bandung : yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan; 1996.

Continue...


Rabu, 18 Agustus 2010

Askep Pasien Gagal Nafas

Posted by Nursing KIT and Healthy Care on 20.52 0 komentar

PENGERTIAN
Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan asidosis.
Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempetahankan oksigenasi.

PENYEBAB GAGAL NAFAS
1. Penyebab sentral
a.Trauma kepala : contusio cerebri
b.Radang otak : encephalitis
c.Gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak
d.Obat-obatan : narkotika, anestesi
2.Penyebab perifer
a.Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical, muscle relaxans
b.Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale
c.Kelainan di paru : edema paru, atelektasis, ARDS
d.Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae, pneumo thorax, haematothoraks
e.Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri

PATOFISIOLOGI
Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis berkontraksi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif .
Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan selama inspirasi adalah positif dan menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thoraks paling positif.

PEMERIKSAAN FISIK
( Menurut pengumpulan data dasar oleh Doengoes)

Sirkulasi
- Tanda : Takikardia, irama ireguler
- S3S4/Irama gallop
- Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal
- Hamman’s sign (bynui udara beriringan dengan denyut jantung menandakan udara di mediastinum)
- TD : hipertensi/hipotensi
- Nyeri/Kenyamanan
- Gejala : nyeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas dalam, dapat menjalar ke leher, bahu dan abdomen, serangan tiba-tiba saat batuk
- Tanda : Melindungi bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi meringis
Pernapasan
- Gejala : riwayat trauma dada, penyakit paru kronis, inflamasi paru , keganasan, “lapar udara”, batuk
- Tanda : takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot asesori, penurunan bunyi napas, penurunan fremitus vokal, perkusi : hiperesonan di atas area berisi udara (pneumotorak), dullnes di area berisi cairan (hemotorak); perkusi : pergerakan dada tidak seimbang, reduksi ekskursi thorak. Kulit : cyanosis, pucat, krepitasi sub kutan; mental: cemas, gelisah, bingung, stupor
Keamanan
- Gejala : riwayat terjadi fraktur, keganasan paru, riwayat radiasi/kemoterapi
Penyuluhan/pembelajaran
- Gejala : riwayat faktor resiko keluarga dengan tuberkulosis, kanker

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK


- Hb : dibawah 12 gr %
- Analisa gas darah :
pH dibawah 7,35 atau di atas 7,45
paO2 di bawah 80 atau di atas 100 mmHg
pCO2 di bawah 35 atau di atas 45 mmHg
BE di bawah -2 atau di atas +2
- Saturasi O2 kurang dari 90 %
- Ro : terdapat gambaran akumulasi udara/cairan , dapat terlihat perpindahan letak mediastinum

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan pernafasan ventilator mekanik adalah :
1.Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
2.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses penyakit
3.Ketidakefektifan pola nafas berhubungandengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang ETT
4.Cemas berhubungan dengan penyakti kritis, takut terhadap kematian
5.Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang ETT
6.Resiko tinggi komplikasi infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan selang ETT
7.Resiko tinggi sedera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, selang ETT, ansietas, stress
8.Nyeri berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, letak selang ETT

RENCANA KEPERAWATAN

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan nafas
Kriteria hasil :
- Bunyi nafas bersih
- Ronchi (-)
- Tracheal tube bebas sumbatan
Intervensi :
1.Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam atau bila diperlukan
2.Lakukan penghisapan bila terdengar ronchi dengan cara :
a. Jelaskan pada klien tentang tujuan dari tindakan penghisapan
b. Berikan oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan penghisapan, minimal 4 – 5 x pernafasan
c. Perhatikan teknik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter penghisap steril
d. Masukkan kateter ke dalam selang ETT dalam keadaan tidak menghisap, lama penghisapan tidak lebih 10 detik
e. Atur tekana penghisap tidak lebih 100-120 mmHg
f. Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan penghisapan berikutnya
g. Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih
3.Pertahankan suhu humidifier tetap hangat ( 35 – 37,8 C)

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,proses penyakit, pengesetan ventilator yang tidak tepat
Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan pertukaran gas yang kembali normal
Kriteria hasil :
- Hasil analisa gas darah normal :
PH (7,35 – 7,45)
PO2 (80 – 100 mmHg)
PCO2 ( 35 – 45 mmHg)
BE ( -2 - +2)
- Tidak cyanosis
Intervensi :
1.Cek analisa gas darah setiap 10 –30 mnt setelah perubahan setting ventilator
2.Monitor hasil analisa gas darah atau oksimetri selama periode penyapihan
3.Pertahankan jalan nafas bebas dari sekresi
4.Monitpr tanda dan gejala hipoksia

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, peningkatan sekresi, obstruksi ETT
Tujuan : Klien akan mempertahankan pola nafas yang efektif
Kriteria hasil :
a.Nafas sesuai dengan irama ventilator
b.Volume nafas adekuat
c.Alarm tidak berbunyi
Intervensi :
1.Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam
2.Evaluasi semua alarm dan tentukan penyebabnya
3.Pertahankan alat resusitasi manual (bag & mask) pada posisi tempat tidur sepanjang waktu
4.Monitor slang/cubbing ventilator dari terlepas, terlipat, bocor atau tersumbat
5.Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
6.Masukkan penahan gigi (pada pemasangan ETT lewat oral)
7.Amankan slang ETT dengan fiksasi yang baik
8.Monitor suara nafas dan pergerakan ada secara teratur
Continue...


Askep Cedera Kepala Berat

Posted by Nursing KIT and Healthy Care on 20.44 0 komentar


A. PENGERTIAN
Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi - decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.


B. PATOFISIOLOGI
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.

Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.

Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :

1. Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pada cedera primer dapat terjadi :
1. Gegar kepala ringan
2. Memar otak
3. Laserasi
2. Cedera kepala sekunder
1. Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :
2. Hipotensi sistemik
3. Hipoksia
4. Hiperkapnea
5. Udema otak
6. Komplikasi pernapasan
7. infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain


C. PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN
1. Epidural Hematoma
Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.

Gejala-gejala yang terjadi :
Penurunan tingkat kesadaran, Nyeri kepala, Muntah, Hemiparesis, Dilatasi pupil ipsilateral, Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, Penurunan nadi, Peningkatan suhu.

2. Subdural Hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.

Tanda-tanda dan gejalanya adalah : nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan udem pupil

Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; vena.

Tanda dan gejalanya :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra lateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital

3. Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.

Tanda dan gejala :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk


D. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pengumpulan data klien baik subyektif atau obyektif pada gangguan sistem persarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Data yang perlu didapati adalah sebagai berikut :

- Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab): nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, pengahasilan, hubungan klien dengan penanggung jawab.

- Riwayat kesehatan :
Tingkat kesadaran/GCS
Penatalaksanaan
Konservatif:
• Bedrest total
• Pemberian obat-obatan
• Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)

Prioritas Perawatan:
1. Maksimalkan perfusi / fungsi otak
2. Mencegah komplikasi
3. Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal
4. Mendukung proses pemulihan koping klien / keluarga
5. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi.

Tujuan:
1. Fungsi otak membaik : defisit neurologis berkurang/tetap
2. Komplikasi tidak terjadi
3. Kebutuhan sehari-hari dapat dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain
4. Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan
5. Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai sumber informasi.


2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah:
1. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
2. Tidakefektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.
3. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak
4. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma)
5. Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.


3. Intervensi

a. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

Tujuan : Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.

Kriteria evaluasi : Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal.

Rencana tindakan :
• Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.

• Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume.

• Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.

• Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.

• Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit), adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat.

• Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.


b. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

Tujuan : Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi

Kriteria Evaluasi : Suara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.

Rencana tindakan :
• Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.

• Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.

• Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.

• Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.


c. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

Tujuan : Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.

Kriteria hasil :
Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.

Rencana tindakan :
• Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS. Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran.

• Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks batang otak.

• Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.

• Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.

• Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.

• Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.

• Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.

• Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).


d. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma)

Tujuan :Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.

Kriteria hasil :
Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan, oksigen adekuat.

Rencana Tindakan :
• Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.

• Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

• Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

• Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih.

• Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.


e. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.

Tujuan : Kecemasan keluarga dapat berkurang

Kriteri evaluasi :
Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan
Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien
Pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.

Rencana tindakan :
• Bina hubungan saling percaya.

• Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.

• Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien.

• Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.


f. Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

Tujuan : Gangguan integritas kulit tidak terjadi

Rencana tindakan :
• Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.

• Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.

• Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.
• Ganti posisi pasien setiap 2 jam

• Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit.

• Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.

• Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.

• Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.

• Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.
Continue...


Askep Persalinan Normal

Posted by Nursing KIT and Healthy Care on 20.33 0 komentar

1. Pengertian :
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001).
Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001).
Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001).
Pesalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri,tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir.
Persalinan dibagi dalam 4 kala, yaitu :
@. Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase : Fase Laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama Fase aktif.
@. Kala II : Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
@. Kala III : Dimulai segera setelah lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
@. Kala IV : Dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.

2. Penyebab
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain : (Rustam Muchtar, 1998).
(1) Penurunan kadar progesteron :
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya Estrogen meninggikan kerentanan otot rahim.
Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar Progesteron dan Estrogen di da;lam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar Progesteron menurun sehingga timbul his.

(2) Teori oxytocin :
Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim.

(3) Keregangan otot-otot :
Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya.
Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.

(4) Pengaruh janin :
Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa.

(5) Teori Prostaglandin :
Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua, disangka menjadi salah satu sebab permulaan persalinan.
Hasil dari percobaab menunjukkan bahwa Prostaglandin F2 dan E2 yang diberikan secara intra vena, intra dan extraamnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga di sokong dengan adanya kadar Prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamilsebelum melahirkan atau selama persalinan.

Secara skematis dikaitkan dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar sebagai berikut :
Prostaglandin ¯
¯
Sintesa Prostaglandin di chorio amnion
¯
Kontraksi Uterus
Kadar Oxytocin ­
¯
Permiabilitas Na dalam Myometrium ­
¯
Cairan intra sel ­
¯
Kontraksi Uterus
Fetus cortisol
¯
Aktivasi Hormon Hypofise dan Intra renal
¯
Fetus normal
cukup/hampir cukup bulan
¯
Kontraksi Uterus
Prostaglandin
¯
Prostaglandin ­
Estroge ¯
¯
Aktivasi phospholipase dalam selaput ketuban
¯
Kontraksi Myometrium
Peregangan otot rahim
¯
Sintesa ­
¯
Kontraksi Myometrium
¯
Prostaglandin ­








His : Kontraksi otot rahim yang terasa nyeri dan yang dapat menimbulkan pembukaan servix pada persalinan
His : Kontraksi otot rahim yang terasa nyeri dan yang dapat menimbulkan pembukaan servix pada persalinan

Kala I
Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase :
v Fase Laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm
Ø Ansietas
Ø Kurang pengetahuan
Ø Kurangnya volume cairan
Ø Koping individu tidak efektif
Ø Infeksi
Ø Cedera (janin)
v Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama Fase aktif.
Ø Nyeri
Ø Perubahan eliminasi urin
Resiko tinggi
Ø Cedera (ibu)
Ø Gangguan pertukaran gas
Ø CO ¯
Ø Kurangnya volume cairan
Ø Kelelahan


Kala II
Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
Ø Nyeri (Akut)
Resiko tinggi
Ø CO ¯
Ø Gangguan pertukaran gas
Ø Kerusakan integritas kulit/jaringan
Ø Kurangnya volume cairan
Ø Infeksi
Ø Cedera (janin)
Ø Kelelahan


Kala III
Dimulai segera setelah lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
Resiko tinggi
Ø Kurangnya volume cairan
Ø Cedera (ibu)
Ø Kurang pengetahuan
Ø Nyeri
Ø Perubahan proses keluarga


Kala IV
Dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.
Resiko tinggi
Ø Kurangnya volume cairan
Ø Cedera (ibu)
Ø Kurang pengetahuan
Ø Nyeri
Ø Perubahan proses keluarga

3. Mekanisme Persalinan (Cunningham, Mac Donald & Gant, 1995)
Mekanisme Persalinan adalah proses keluarnya bayi dari uterus ke dunia luar pada saat persalinan.
Gerakan utama pada Mekanisme Persalinan :
1. Engagement
· Diameter biparietal melewati PAP
· Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
· Multipara terjadi permulaan persalinan
· Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAP-Flexi Ringan.

2. Descent (Turunnya Kepala)
· Turunnya presentasi pada inlet
Disebabkan oleh 4 hal :
a. Tekanan cairan ketuban
b. Tekanan langsung oleh fundus uteri
c. Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
d. Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus.
· Synclitismus dan Asynclitismus
§ Synclitismus
q Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat antara symplusis dan promotorium.
q Os Parietal depan dan belakang sama tinggi.
§ Asynclitismus
Jika Sutura sagitalis agak ke depan mendekati symplusis atau agak kebelakang mendekati promotorium.
q Asynclitismus Posterior
Sutura sagitalis mendekati simplusis, Os parietal belakang lebih rendah dari Os parietal depan.
q Asynclitismus Anterior
Sutura sagitalis mendekati promotorium sehingga Os parietal depan > Os parietal belakang.

3. Flexion
Majunya kepala ® mendapat tekanan dari servix, dinding panggul atau dasar panggul ® Flexi (dagu lebih mendekati dada).
Keuntungan : Ukuran kepala yang melalui jalan lahir lebih kecil
(D. SOB = 9,5 cm) ® Outlet.

4. Internal Rotation
· Bagian terrendah memutar ke depan ke bawah symphisis
· Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir
(Bidang tengah dan PBP)
· Terjadinya bersama dengan majunya kepala
· Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar panggul.

5. Extension
· Defleksi kepala
· Karena sumbu PBP mengarah ke depan dan atas
· Dua kekuatan kepala
§
Kekuatan kedepan atasMendesak ke bawah
§ Tahanan dasar panggul menolak ke atas
· Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis sebagai Hypomoclion ® lahir lewat perinium = occiput, muka dagu.

6. External Rotation
· Setelah kepala lahir ® kepala memutar kembali ke arah panggul anak untuk menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam
· Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka belakang dari PBP.

7. Expulsi
· Bahu depan di bawah symphisis ® sebagai Hypomoklion ® lahir ® bahu belakang, bahu depan ® badan seluruhnya.
A KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PERSALINAN FISIOLOGIS.
Dalam melaksanakan asuhan keparawatan pada klien dengan persalinan fisiologis, penulis menggunakan pendekatan proses keperawatan dengan langkah langkah; pengkajian data,diagnosa , perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi hasil tindakan keperawatan yang dilaksanakan secara sistematis dan berkelanjutan.

2.2.1. Pengkajian.
1) Pengumpulan data.
(1) Biodata meliputi:
Nama agar dapat lebih mudah memanggil, mengenali klien antara yang satu dengan yang lain agar tidak keliru. Umur mengetahui usia ibu apakah termasuk resiko tinggi / tidak. Pendidikan pemberian informasi yang tepat bagi klien. Penghasilan mengetahui bagaimana taraf hidup dan sosial ekonomi klien. Pada pesalinan fisiologis biodta didapatkan; Umur dalam kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila didapatkan terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atauterlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan keompok resiko tinggi. (Depks RI, 1993: 65).
(2) Keluhan Utama.
Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih hanya sedikit-sedikit (Cristina’s Ibrahim, 1993,7).
(3) Riwayat penyakit sekarang .
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38 –42 minggu (Cristina’s Ibrahim, 1993,3) disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat, adanya show (pengeluaran darah campur lendir).kadang ketuban pecah dengan sendirinya. (Ida Bagus Gde Manuaba, 1998; 165).
(4) Riwayat penyakit dahulu.
Adanya penyakit jantung, Hypertensi, Diabitus mielitus, TBC, Hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat persalinan. (Depkes RI, 1993:66).

(5) Riwayat penyakit keluarga.
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabitus mielitus, keturunan hamil kembar pada klien, TBC, Hepatitis, Penyakit kelamin, memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga memperberat persalinannya. Depkes RI, 1993,66).

(6) Riwayat Obstetri.
v Riwayat haid.
Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu) (Cristina’s Ibrahim, 1993,3), prematur kurang dari 37 minggu (D.B. Jellife, 1994:28).

v Riwayat kebidanan.
Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah, daan lain-lain. Pada primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam dengan pembukaan 1cm /jam, sehingga pada multigravida berlangsung 8 jam dengan 2 cm / jam (Sarwono Prawirohardjo, 1999,183).

(7) Riwayat psikososialspiritual dan budaya.
Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan fantasi . Pada trimester II adanya ketidak nyamanan kehamilan (mual, muntah), Narchisitik, Pasif dan introvert. Pada trimester III klien merasa tidak feminin lagi karena perubahan tubuhnya,ketakutan akan kelahiran bayinya,distress keluarga karena adaanya perasaan sekarat selama persalinan berlangsung (Sharon J Reeder Et all, 1987: 302).

(8) Pola Kebutuhan sehari-hari.
v Nutrisi.
Adanya his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera makan yang menurun. (Sharon J Reeder Et all, 1987: 405).

v Istirahat tidur.
Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada letak punggung anak,klien sulit tidur terutama kala I – IV. (Sarwono Prawirohardjo, 1999,192).
v Aktivitas.
Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat klien cepat lelah, capai, lesu. Pada kala I apabila kepala janin telah masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban pecah, klien dianjurkan duduk / berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar bersalin. (Sarwono Prawirohardjo, 1999,192). Pada kala II kepala janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi miring ke kanan / kiri . (Sarwono Prawirohardjo, 1999,195).

v Eliminasi.
Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses persalinan (Chritina”s Ibrahim, 1993:7). Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi. (Sharon J Reeder Et all, 1987: 406).

v Personal Hygiene.
Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju hendaknya yang longgar dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki dengan tumit tinggi agar tidak dipakai lagi. (Sarwono Prawirohardjo, 1999,160).

v Seksual.
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual / fungsi dari sek yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas. (Sharon J Reeder Et all, 1987: 285).

(9) Pemeriksaan.
v Pemeriksaan umum meliputi:
· Tinggi badan dan berat badan.
Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada kehamilan pertama, tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki panggul yang sempit. Berat badan ibu perlu dikontrol secara teratur dengan peningkatan berat badan selama hamil antara 10–12 kg. ( Depkes RI, 19993: 67).

· Tekanan Darah.
Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg (Cristina’s Ibrahim, 1993,:45).

· Suhu badan nadi dan pernafasan.
Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 360-370 C, bila suhu lebih dari 375C dianggap ada kelainan. Kecuali bagi klien setelah melahirkan suhu badan 375C- 378C masih dianggap normal karena kelelahan. (Cristina’s Ibrahim, 1993,:46). Keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu, Biola suhuu naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan karena adanya perdarahan. (Cristina’s Ibrahim, 1993,:46).
Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak pendek karena kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya perut (Cristina’s Ibrahim, 1993,:45), pernafasan normal antara 80 – 100 X / menit, kadang meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan, dan diperiksa tiap 4 jam.

2) Pemeriksaan fisik.
(1) Kepala dan leher.
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak, caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar. ( Depkes RI, 19993: 69).

(2) Dada.
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi areola dan papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum. ( Depkes RI, 1993: 69).
(3) Perut.
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba / nigra, terdapat striae gravidarum. ( Depkes RI, 1993: 70).
Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, punggung kiri / punggung kanan , letak kepala, sudah masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan kuat. (Cristina’s Ibrahim, 1993,: 7).
Auskultasi : ada / tidaknya DJJ,frekwensi antara 140 – 160 x / menit . (Depkes RI, 1993: 75).

(4) Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibnetuk anak dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak. (Cristina’s Ibrahim, 1993,:50).
Pemeriksaan dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan servic, panggul serta keadaan jalan lahir.(Depkes RI, 1993: 76).

(5) Ekstremitas.
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena penyakit jantung / ginjal. (Cristina’s Ibrahim, 1993,:47). Ada varices pada ekstremitas bagian bawah karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena abdomen (Sharon J Reeder Et all, 1987: 412).

3) Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan, waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-kadang pemeriksaan serologi untuk sifilis. (Persis Mary Hamilton, 1995: 151).

2.2.2. Diagnosa Keperawatan.
1) Kala I (Sharon J Reeder Et all, 1987: 476).
(1) Perubahan perfusi jaringan : peredaran darah ke plasenta, secundair terhadap posisi ibu selama proses persalinan.
(2) Defisit volume cairan berhubungan dengan penurunan intake cairan.
(3) Perubahan membran mukosa berhubungan dengan pernafasan mulut.
(4) Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pembatasan intake selama proses persalinan.
(5) Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan kontraksi uterus .
(6) Defisit perawatan diri berhubungan dengan imobilitas selama proses persalinan.
(7) Perubahan pola istirahat tidur berhubungan dengan proses persalinan.
(8) Inefektif koping individu berhubungan dengan ketidak mampuan relaksasi atau bernafas dengan benar.
(9) Defisit pengetahuan berhubungan dengan perubahan peran.
(10) Inefektif koping individu / keluraga berhubungan dengan masuk rumah sakit selama proses persalinan.
(11) Inefektif koping keluarga berhubungan dengan nyeri yang dirasakan klien.
2) Kala II (Sharon J Reeder Et all, 1987: 478).
(1) Inefektif koping individu berhubungan dengan proses fisik selama proses persalianan.
(2) Takut berhubungan dengan lingkungan baru.
(3) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus.
3) Kala III dan IV. (Sharon J Reeder Et all, 1987: 494).
(1) Nyeri berhubungan dengan involusi uterus , episiotomi.
(2) Resiko infeksi (Vagina, perinium) berhubungan dengan infeksi scundair bakteri sampai proses persalinan, persalinan dan episiotomi.
(3) Perubahan pola istirahat tidur, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
(4) Perubahan peran berhubungan dengan kurangnya pengalaman, kurangnya model peran.
Diagnosa Keperawatan Persalinan Tahap I (Fase Laten) :
Kekuranagan volume cairan (resiko terhadap).
Tujuan : Kebutuhan klien selam kala I terpenuhi.
Kriteria Hasil :
· Mukosa bibir tidak kering.
· Klien tidalk merasa haus.
· TTV :
· Tekanan darah : 120 / 80
· Nadi : 80 – 88 x / menit.
· Respirasi rate : 18 – 20 x / menit.
· Suhu 365 – 37 0 C
Tindakan / intervensi
Rasional
Mandiri :
Pantau masukan / haluaran. Perhatikan berat jenis urine. Anjurkan klien untuk mengosongkan kandung kemih sedikitnya sekali setiap hari – 1,5 – 2 jam.



Pantau suhu setiap 4 jam, lebih sering bila tinggi. Pantau tanda-tanda vital / DJJ sesuai indikasi.
Kaji produksi mukus, jumlah air mata dalam mata, turgor kulit.
Berikan cairan jernih dan es batu sesuai izin.
Kaji praktik budaya mengeni masukan.




Berikan perawatan mulit dan permen keras sesuai izin.
Kolaborasi:
Berikan bolus cairan parentral, sesuai indikasi.




Pantau kadar hematokrit. (Ht).

Masukan dan haluaran harus diperkirakan sama, tergantung pada derjat hidrasi. Konsentrasi urine meningkat sesuai peningkatan haluaran urin dan waspada terhadap dehidrasi. Penurunan janin dapat diganggun bila kandung kemin distensi.
Dehidrasi dapat menyebabkan peningkatan suhu, Teknan darah pernafasan dan detak jantung janin.
Tanda tambahan dari hidrasi akuat atau terjadinya dehidrasi.
Membantu meningkatkan hidrasi dan dapat menyediakan kalori.
Beberapa budaya (mis, beberapa orang Afrika, penduduk bagian seltan Amerika Serikat) minum the khusus, meyakinkan mereka merangsang kemajuan persalinan secara kontinue,
Menurunkan ketidak nyamanan karena mulut kering.

Mungkin diperlukan bila masukan oral tidak adekuat atau terbatas. Bertindak sebagai oengaman dalam kejadian dehidrasi atau hemoragi, mengatasi beberapa efek negatif dari anestesia atau anlgesia.
Ht meningkat sesuai penurunan komponen plasma pada adanya dehidrasi berat.
Diagnosa Keperawatan Persalinan Tahap I (Fase Aktif) :
Nyeri.
Tujuan:
Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri pada kala pembukaan .
Kitreria hasil:
· Ibu tampak tenang diantara kontraksi.
· Ibu tidak teriak oleh konstraksi datang.
· Ibu mengatakan nyeri tapi masih bisa mengontrol nyeri.

Tindakan / intervensi
Rasional
Mandiri:
Kaji derajat ketidak nyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal; verbal; perhatikan pengaruh budaya pada respons nyeri

Bantu dalam penggunaan tehnik pernafasan / relaksasi yang tepat dan pada masase abdomen.


Bantu tindakan kenyamanan (mis; gosokan punggung/kaki, tekanan sakral, istirahat punggung, perawatan mulut, perubahan posisi, perawatan perineal dan pertukaran linen).



Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam. Palpasi di atas simfisi pubis untuk menentukan distensi, khususnya setelah blok saraf.




Berikan informasi tenang ketersediaan analgeia, rspons/efek samping biasanya (klien dan janin), dan durasi efek analgetik pada lampu atau sitiuasi penyerta.






Dukung keputusan klien tentangmenggunakan atau tidak menggunakan obat-obatan dengan cara yang tidak menghakimi. Lanjutkan dorongan untuk upaya dan penggunaan tehnik relaksasi.

Instruksikan klien dalam menggunakan analgesik yang dikontrol klien, pantau caranya menggunakan.
Hitung waktu dan catat frkwensi, intensitas, dan durasi pola konstraksi uterus setiap 30 menit.

Kaji sifat dan jumlah tampilan vagina, dilatasi servival, penonjolan, lokasi janin dan penurunn janin.




Berikan tindakan pengamanan, mis, anjrkan klien untuk bergerak dengn perlahan, memperthankan penghalang tempat tidur setelah pemberian obat dan sokong kki selama pemindahan.

Kaji tekanan darah dan nadi setiap 1-2 menit setelah injeksi regional selama 15 menit pertama, kemudian setiap 10 – 15 menit untuk sis waktu persalinan. Posisikan pada posisi miring kiri dengan kepala datar dan kaki ditinggikan , atau meninggikan lutut dan mengubah posisi uterus secara manual ke kiri sesuai indikasi.









Libatkan klien dalam prcakapan untuk mengkaji sensori, pantau pola pernafasan dan nadi.






Kaji terhadap kehangatan, kemerahan pada ibu jari atau bantalan kaki dan distribusi seimabang dari obat spinal.
Kolaborasi:
Berikan analgesik seperti alfaprodin hidroklorida(Nisentil) atau meperidin hidroklorida (Demerol) dengan kekuatan tranquilizer dengan IV atau IM yang dalam di antara kontraksi, bila diindikasikan.



Lakukan atau bantu dengan blok paraservical bila serviks dilatasi 4-5 cm. (anastesi dapat diberikandalam dosis tunggal atau secara kontinu dengan menggunakan indwelling kateter).
Berikan oksigen dan tingkatkan masukan cairan biasa bila tekanan sistolik turun di bawah 100 mmHg atau turun lebih dari 30 % di bawah tekanan dasar.
Pantau DJJ secara elektrolik, dan catat penurunan variabilitas atau bradicardia. Dapatkan sample kulit kepala janin bila bradikardia menetap selama 30 menit atau lebih.

Berikan bolus IV 500 – 1000 ml dari larutan Ringer Laktat tepat sebelum pemberian blok peridural.
Berikan anestesi blok peridural, epidural atau kaudal dengan menggunakan kateter indwelling.









Berikan soksinilkolin klorida dan bantu dengan intubasi bila terjadi kejang.

Tindakan dan reaksi nyeri adalah individual dan berdasarkan pengalaman masa lalu, memahami perubahan fisiologis, dan latar belakang budaya.
Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebral memlalui respons kondisi dan stimulasi kutan. Memudahkan kemajuan persalinan normal.
Meningkatkan relaksasi dan higiene; meningkatkan perasaan sejahtera (Catatan posisi miring kiri menurunkan tekanan uterus pada vena kava, tetapi pengubahan posisi secara periodik mencegah iskemia jaringan dan / atau kekakuan otot dan meningkatkan kenymanan.
Mempertahankan kandung kemih bebas distensi, yang dapat meningkatkan ketidak nyamanan, mengakibatkan kemungkinan trauma, mempengaruhi penurunan janin, dan meperlama persalinan. Analgesia epidural atau paraservical dapat mempengaruhi sensasi penuh.
Memungkinkan klien membuat pilihan persetujuan tentang cara pengontrolan nyeri. (Catatan: Bila tindkan konservatif tidak efektif dan meningkatkan tegangan ototo meghalangi kemajuan persalinan, penggunaan medikasi yang minimal dapat meningkatkan rlaksasi, memperpendek persalinan, membatasi keletihan, dan mencegah komplikasi).
Membantu menurunkan perasaan gagal pada klien / pasangan yang telah mengantisipasi kelahiran yang tidak diobati dan tidak mengikuti rencana tersebut. Meningkatkan rasa kontrol dan dapat mencegah /menurunkan kebutuhan medikasi.
Memungkinkan klien untuk mengatur kontrol nyerinya sendiri, biasanya dengan sedikit medikasi.

Memantau kemajuan persalinan dan memberikan informasi untuk klien. (catatan: Agens anastetik dapat mengubah pola kontraksi uterus).
Dilatasi servical seharusnya ,2 cm/jam pada nulipara dan 1,5 cm/jam pada multi para, tampilan vagina meningkat dengan turunnya janin. Pilihan dan waktu pemberian obat dipengaruhi oleh drajat dilatasi dan pola kontraksi.
Anestesi blok regional menghasilkan paralisis vasomotor, sehingga gerakan tiba-tiba dapat mencetuskan hipotensi, Analgetika mengubah persepsi, dan klien dapat jatuh karena mencoba turun dari tempat tidur.
Hipotensi maternal, efek samping paling umum dari anastesi blok regional, dapat mempengaruhi oksigenasi janin. Hipotensi telentang dapat terjadi karena posisi litotomi selama pemberian anestesi paraservical. Posisi miring kiri meningkatkan aliran balik vena dan meningkatkan sirkulasi plasenta, Kaji variabelitas DJJ. Agens seperti bupivakiain (Macaine) dan Kloroprokain hidroklorida (Nesacaine) mempunyai efek kecil pada variabilitas DJJ; perubahan harus diselidiki secara seksama. (Catatan: Risiko berkenaan dengan anestesi kaudal meliputi perforasi kulit kepala janin, serta rectum ibu).
Respon toksik sistemik dengan perubhan sensori terjadi bila obat diabsorbsi ke dalam sistem vasculair. Perubahan sensori dapat juga menjadi indikator awal dari terjadinya hipoksia. Gangguan fungsi pernafasan terjadi bila analgesia terlalu tinggi menimbulkan paralisis diafragma.
Meyakinkan penempatan kateter yang tepat untuk kontinuitas blok dan kadar yang adkuat dari agens anestesi.
Rute IV disukai karena menjamin pemberian analgetik lebih cepat dan absorbsi seimbang. Medikasi diberikan dengan rute IM memerlukan sampai 45 menit untuk mencapai kadar plasma adekuat, dan ambilan maternal mungkin bervariasi, khususnya bila obat dinjeksikan ke dalam lemak subcutan sebagai pengganti otot.
Menganastesi pleksus hipogstrik inferior dan ganglia, memberikan kelegaan selama dilatasi servic. (catatan: Blok paraservical dapat menyebabkan bradikardia janin berat).
Meningkatkan volume cairan sirkulasi, perfusi plasenta, dan ketersediaan oksigen untuk ambilan janin.

Bradikardia dan penurunan variabilitas janin adalah efek samping yang biasa dari blok paraservical. Efek samping ini dapat mulai 2 – 10 menit setelah pemberian anatetik dan dapat berakhir selama 5 – 10 menit.
Peningkatan kadar cairan sirkulasi membantu mencegah efek samping hipotensi berkenaan dengan blok.
Memberikan kelegaan bila persalinan aktif ditentukan, penguatan melalui kateter memberikan kenyamanan terus menerus selama melahirkan. Analgesia ini tidak mengganggui aktivitas uterus dan/ atau refleks Ferguson. Ini merelaksasikan servicks dan mempermudah proses persalinan, tetapi dapat mengubah rotasi janin internal dan menurunkan kemampuan klien untuk mengejan bila diperlukan.
Reaksi toksik sistemik pada anastetil epidural dapat mengubah sendorium ataiu menyebabkan kejang bila obat diabsorbsi ke dalam sistem vasculair.
Dignosa Keperawatan Persalinan Tahap II (Pengeluaran) :
Nyeri akut.
Tujuan : Ibu dapat beradaptasi terhadap nyeri akibat his persalinan.
Kriteria Hasil:
· Ibu dapat mengejan dengan benar,
· Ibu tampak lebih tenang.
· Ibu istirahat diantara kontraksi.
Tindakan / intervensi
Rasional.
Mandiri:
Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.

Berikan tindakan kenyamanan seperti perawatan mulut, perawatan . masase perineal, linen dan pembalut yang bersih dan kering, lingkungan sejuk (680sampai 720 F), kain sejuk lembab untuk wajah dan leher, atau kompres panas pada perineum, atau punggung sesuai kebutuhan.

Berikan informasi pada klien / pasangan tentang tipe anstesia yang tersedia pada tahab ini khususnya untuk situasi melahirkan (mis, anestetik lokal, subaraknoid, atau blok pudendal, penguatan epidural atau kaudal) atau Stimulasi saraf elektrikal Transkutan (TENS). Tinjau ulang keuntungan / kerugian dengan tepat.



Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.




Berikan informasi dan dukungan yang berhubungan dengan kemajuan persalinan.




Anjurkan klien/pasangan untuk mengatur upaya untuk mengejan dengan spontan, daripada dilakukan terus - menerus, mendorong selama kontraksi. Tekankan pentingnya menggunakan obat abdomen dan merelakskan dasar pelviks.






Pantau penonjolan perienal dan rektal, pembukaan muara vagina dan tempat janin.


Bantu klien dalam memilih posisi optimal untuk mengejan; (Misalnya jongkok atau rekumben lateral, posisi semifowler (ditinggikan 30 – 60 derajat), atau penggunaan kursi melahirkan. Kaji keefektifan upaya untuk mengejan; bantu klien untuk merelakskan semua otot dan beristirahat di antara kontraksi.


Pantau tekanan darah (TD) dan nadi ibu, dan DJJ. Perhatikan reaksi merugikan yang tidak biasanya terhadap obat-obatan, seperti reaksi antibodi-antigen, paralisis pernafasan, atau blok spinal. Catat reaksi merugikan seperti mual, muntah, retensi urine, pelambatan depresi pernafasan dan pruritus pada wajah, mata atau mulut.


Kolaborasi
Kaji kepenuhan kandung kemih. Kateterisasi diantara kontraksi bila distensi terlihat dan klien tidak mampu menghindari.

Dukung dan posisikan blok sedal atau anestesi spinal, lokal, pudendal sesuai indikasi

Anestesi lokal :
Bantu sesuai kebutuhan pada pemberian anestesi lokal sebelum episiotomi.

Mengklasifikasikan kebutuhan, memungkinkan intervensi yang tepat.

Meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik, memungkinkan klien menfokuskan pada persalinan dan menurunkan kebutuhan terhadap analgesia atau anastesia.




Meskipun klien yang mengalami stress persalinan dan tingkat ketidaknyamanan dpat mempengaruhi ketrampilan pembuatan keputusan noemal., ia masih memerlukan kontrol dan membuat keputusan persetujuan sendiri berkenaan dengan anstesia. (catatan: Pilihan blok radiks saraf harus dibatasi pada situasi rumah sakit dimana peralatan kedaruratan tersedia).

Memberikan informasi/dokumentasi legal tentang kemajuan kontinu; membantu mengidentifikasi pola kontraksi abnormal, memungkinkan pengkajian dan intervensi segera.

Pertahankan supaya pasangan tetap mendapatkan informasi tentang perkiraan kelahiran; menguatkan bahwa upaya-upaya yang dilakukan itu berarti dan “akhirnya sudah terlihat.”

Anastetik dapat mengganggu kemampuan klien untuk merasakan sensasi berkenaan dengan kontraksi, mengakibatkan mengejan tidak efektif. Upaya mengejan spontan yang bukan terus – menerus menghindari efek negatif dari Valsava manuver berkenaan dengan penurunan kadar oksigen ibu dan janin. Relaksasi dasar pelviks menurunkan tahanan untuk upaya mendorong, memaksimalkan upaya untuk mengeluarkan janin.
Pemutaran anal ke arah luar dan penonjolan perineal terjadi saat verteks janin turun, menandakan kebutuhan untuk persiapan kelahiran.

Posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal mengoptimalkan upaya mengejan, memudahkan kemajuan persalinan, menurunkan ketidaknyamanan dan menurunkan kebutuhan terhadap penggunaan forsep. Relaksasi komplit di antara kontraksi meningkatkan istirahat dan membantu membatasi regangan/kelelahan otot.

Hipotensi ibu disebabkan oleh penurunan tahanan perifer saat percabangan vaskuler dilatasi adalah reaksi merugikan yang utama terhadap blok peridual atau subaraknoid. Hipoksia janin atau bradikardia mungkinterjadi, karena penurunan sirkulasi dalam bagian plasenta ibu. Reaksi merugikan yanglain setelah pemberian anastetik spinal atau peridural, khususnya bila morfin digunakan

Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin,dan menurunkan risiko trauma kandung kemih yang disebabkan oleh bagian presentasi janin.
Posisi yang tepat menjamin penenpatan tepat dari obat-obatan dan membantu mencegah komplikasi.

Menganestesi jaringan perineal lokal untuk memperbaiki tujuan.
Diagnosa Keperawatan Persalinan Tahap III (Pengeluaran Plasenta) :
Perubahan peran berhubungan dengan kurangnya model peran.
Tujuan : klien dapat berperan sebagai ibu setelah kelahiran bayinya.
Kriteria Hasil :
Ibu ingin didekatkan dengan bayinya.
Ibu mengatakan ingin merawat anaknya sendiri.
Tindakan / intervensi
Rasional.
Fasilitasi interaki antara klien dan / pasangan dan bayi baruy lahir sesegera mungkin setelah melahirkan.


Berikan klein dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil.




Tunda penetesan salep profilaksis mata (mengandung eritomisin atau tetrasiklin) sampai klien / pasangan dan bayi telah berinteraksi.
Membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup di antara angota keluarga. Ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensitif pada waktu di mana kemampuan interaktif ditingkatkan.
Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan. Ayah juga lebih mungkin untuk berpartisipasi dalam aktivitas merawat bayi dan merasa ikatan emosi lebih kuat bila mereka secara aktif terlibat dengan bayi segera setelah kelahiran.
Memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orangtua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi, bebas dari penglihatan kabur yang disebabkan oleh obat.
Continue...